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Ärzteforum: Technik / Nachsorge

Stand der Informationen: Juni 2005
(Diese Informationen liegen auch als gesondertes Dokument vor!)

Der TIPS ist eine nicht-operative Intervention mit dem Ziel der portalen Dekompression. Sein Wirkprinzip entspricht dem chirurgischen Seit-zu-Seit Shunt (z.B. portocavaler Seit-zu-Seit Shunt). Der Shunt liegt hierbei innerhalb des Leberparenchyms und verbindet einen intrahepatischen Pfortaderast mit einer Lebervene bzw. der Vena cava inferior. Hierbei ist die Implantation eines Metallgitterröhrchens (Stent) notwendig, um einen raschen Verschluß der Parenchymbrücke zu verhindern. Über einen Zugang durch die V. jugularis interna und Passage des rechten Vorhofs wird eine Lebervene katheterisiert. Von dort aus wird eine 45 cm lange Punktionsnadel in das Parenchym vorgeführt und unter Ultraschall und Durchleuchtung ein zentraler Ast des intrahepatischen Pfortadersystems punktiert. Über einen steifen Führungsdrahr wird dann ein Angiographiekatheter in das Portasystem gebracht. Er dient zur Durchführung einer Angiographie und zur Messung des Pfortaderdruckes. Falls größere Varizen darzustellen sind, können sie selektiv katheterisiert und gegebenenfalls mit Histoacryl verschlossen werden. Danach wird der Punktionstrakt mit einem Ballonkatheter dillatiert, der Stent eingebracht und auf den optimalen Durchmesser aufgedehnt. Der Therapieerfolg wird durch Angiographie und Druckmessung kontrolliert. Der Eingriff erfolgt in Analgo-Sedierung und dauert in geübten Händen 40-90 Minuten. Gravierende technische Komplikationen sind eine intraabdominelle Blutung nach Perforation der Leberkapsel, die postinterventionelle Sepsis und Fistelbildungen in Gallengänge oder Leberarterien. Diese technischen Komplikationen treten bei 2-5% der Patienten auf, wobei die hierdurch bedingte Mortalität deutlich unter 1% liegt. Obwohl ausreichende Vergleichsuntersuchungen fehlen, ist der TIPS dem chirurgischen Shunt hinsichtlich Invasivität und operativer Mortalität wahrscheinlich überlegen. Darüberhinaus beeinträchtigt der TIPS eine spätere Lebertransplantation nur in Ausnahmefällen.

Die Nachsorge besteht im Wesentlichen in Duplex-sonographischen Untersuchungen der Shuntfunktion. Eine Funktionsabnahme des Shunts stellt nicht unbedingt eine Indikation für eine Shuntrevision dar. Die transjuguläre Shuntrevision ist jedoch immer dann indiziert, wenn erhebliche Symptome wiederkehren (z.B. blutungsgefährdende Varizen, Rezidivblutung, Aszites). Bei fehlender Blutungsgefahr oder Ausbleiben des Aszites ist eine Revision zur Wiederherstellung der Shuntfunktion nicht angezeigt, da erneut die Gefahr einer Verschlechterung der hepatischen und zerebralen Funktion besteht. Bei Verwendung der herkömmlichen Metallstents muß mit einer Stenoserate von etwa 50% innerhalb des ersten Jahres gerechnet werden. Die Inzidenz der Shuntinsuffizienz kann allerdings durch eine konsequente medikamentöse Nachbehandlung mit niedermolekularem Heparin über 4 Wochen und einer Kombination von Ticlopidin (1x250 mg) und Trapidil (2x200 mg) über 6 Monate um etwa 50% signifikant reduziert werden. Ein bedeutender Fortschritt ist auch die Entwicklung von Polytetrafluoroethylen (PTFE)-beschichteten Stents (Viatorr, Firma Gore). Erste Ergebnisse belegen eine Offenheitsrate von über 90% im 1-Jahresverlauf. Die augenblicklichen hohen Kosten dieser Stents (etwa 2500 €) limitieren noch ihre Verwendung.

Sonographie
Duplex-Sonographie des TIPS
Der Shunt drainiert mit einer mittleren Flussgeschwindigkeit (Vmean) von etwa 40 cm/sec. Hieraus resultiert bei einem Stentdurchmesser von 10 mm ein Flußvolumen von etwa 1,8 L/Min.